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*2. Éléments de surveillance immédiate et à distance de l’acte

**a. Surveillance immédiate

Le patient est levé dès le lendemain du bloc opératoire. De manière plus spécifique, il bénéficiera de pansements secs après soins à la Bétadine® tous les 48h sur l’ensemble de ses cicatrices. Le protocole de soins variera cependant selon les habitudes du service implanteur. Le patient bénéficiera de kinésithérapie de mobilisation et d’aide à la marche dès les premiers jours post-opératoires.

On démarrera la stimulation dans le but d’objectiver le bon fonctionnement du montage, de s’assurer de l’absence de complications majeures liées à la stimulation (telle qu’une contracture signant une stimulation du faisceau cortico-spinal pour de faibles intensités de stimulation) ainsi que d’objectiver une efficacité clinique.

Rapidement (72h à une semaine après le bloc opératoire en moyenne), le patient sera ensuite transféré dans le service de neurologie pour l’optimisation des réglages et adaptations thérapeutiques.

Lors de l’hospitalisation pour SCP, le patient va bénéficier jusqu’à l’obtention d’un bon équilibre entre les paramètres de stimulation et la médication antiparkinsonienne de nombreuses adaptations thérapeutiques. Durant son séjour dans le service de neurochirurgie, le but est l’adaptation des traitement afin d’améliorer l’état clinique mais également d’éviter les effet indésirables d’une dose (médicamenteuse et « fonctionnelle » liée à la stimulation). Ces modifications thérapeutiques seront réalisées uniquement par les neurochirurgiens formés à la SCP et les neurologues membres de l’équipe d’implantation. Les patients opérés seront revus régulièrement à la consultation de neurochirurgie à 15 jours (contrôle de l’état de la cicatrisation) à 1 et 3 mois puis tous les ans. Le bon fonctionnement du boîtier, l’adaptation des paramètres de stimulation - si besoin - seront réalisés lors de ces consultations.

**b. A long terme

A distance de la chirurgie, quatre types de complications peuvent survenir en lien avec le matériel et ou l’acte chirurgical en lui même : les infections, les fractures / dysfonctionnement des électrodes, les érosions cutanées et l’usure de la pile.

A) Les infections post opératoires constituent, même à plus long terme, une des complications les plus fréquentes de la SCP. La fréquence de ces infections varie autour de 4 à 15% selon les séries33,52,26,9. Elles nécessitent la mise en place de soins locaux, d’une antibiothérapie ciblée et dans la moitié des cas l’ablation partielle ou totale du matériel. Les infections impliquent quasiment uniquement le pacemaker ou les connecteurs, les complications à type d’abcès intra cérébraux sont exceptionnels11.

B) les fractures des électrodes et ou des connecteurs sont devenues des complications rares en raison vraisemblablement de l’amélioration du matériel (les connecteurs sont devenus élastiques)30,54. Lors d’un tel événement, le diagnostic clinique est facile : l’effet lié à la stimulation disparaît instantanément, le patient présentant alors à nouveau ses symptômes pré-opératoire (les symptôme pouvant être unilatéraux en cas de dysfonctionnement d’une seule électrode). La confirmation diagnostic est obtenue par l’interrogation de la pile. En effet, en cas de fracture des électrodes ou connecteurs, il existe une fuite de courant se traduisant lors de l’interrogation de la pile par des mesures d’impédance élevées (4000 ohms). Il convient alors de réaliser un bilan radiographique de l’ensemble du montage à la recherche de la fracture visible sous une forme de perte de continuité. Le traitement est une reprise chirurgicale avec le remplacement de la partie du montage qui dysfonctionne.

C) Les érosions cutanées responsables de la mise à l’air d’une partie du montage (électrodes, connecteurs ou pile) par affinement progressif de la peau est une complication moins fréquente mais nécessitant une prise en charge rapide50. En l’absence d’érosion complète, il peut être intéressant de réaliser une chirurgie préventive et de mettre le matériel à distance de la zone de souffrance cutanée. En cas d’érosion franche et de disparition de l’épiderme, la colonisation bactérienne du matériel est inévitable, une ablation d’une partie ou de tout le montage sera alors nécessaire. Le patient pourra se voir proposée une ré-implantation à distance si son état général le permet.

D) La durée de fonctionnement de la pile du neurostimulateur est d’environ 5 à 8 ans. La durée de son fonctionnement est directement liée aux réglages du neuropacemaker, plus l’énergie délivrée est importante, moins longue sera la durée d’utilisation de la pile. Dans le cas des "gros consommateurs" d’énergie en particulier pour les patients dystoniques ayant une stimulation du pallidum interne, il pourra se discuter la mise en place d’un neurostimulateur rechargeable permettant de s’assurer d’une utilisation minimale de 8 ans quelque soit les paramètres de stimulation. De manière générale, il est important de remplacer la pile avant son usure complète. En effet, les réglages sont à la suite de la repose aisés (pas de modifications ou légère baisse des intensités de stimulation), surtout le patient ne présentera pas de dégradation brutale de sa maladie pouvant le cas échéant s’avérer grave (apparition de troubles de la déglutition responsables de pneumopathies, chutes responsables de fractures et perte d’autonomie...). Le geste de remplacement de la pile est rapide et simple. Il ne doit cependant pas être négligé. Le risque infectieux étant identique voire plus important que celui existant lors de la primo-implantation45. Le remplacement de la pile peut être réalisé sous anesthésie locale ou générale lors d’une brève hospitalisation dans le service de neurochirurgie49.

Enfin, on retiendra que la SCP pourra avoir des effets spécifiques liés à une cible stimulée (cognitifs, comportementale, ...) qu’il conviendra de surveiller de manière spécifique en fonction de ces dernières14. Les effets indésirables liés à la stimulation seront détaillés dans les chapitres dédiés aux différentes pathologies.

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