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Résumé

Qu’elle soit un simple symptôme ou le centre de la plainte du patient, la douleur est rencontrée de manière quotidienne dans la plupart des disciplines médicales. Lorsqu’elle devient chronique, échappant aux traitements étiologiques, elle constitue une véritable maladie et relève du domaine de la neurochirurgie. Il convient d’enfaire un bilan sémiologique complet et précis.

Lorsque les traitements étiologiques ont été menés à terme, il est nécessaire de proposer un traitement symptomatique reposant en premier lieu sur des traitements médicamenteux composés d’antalgiques conventionnels et de co-antalgiques. En cas d’échec, la neurochirurgie fonctionnelle peut être envisagée.Dans le cadre de certaines douleurs néoplasiques bien localisées, des techniques lésionnelles ou des thérapies intrathécales peuvent être mises en œuvre. Pour les douleurs neuropathiques, les premières options sont les techniques de neuromodulation. Ces méthodes qui sont conservatrices ont pour objectif de renforcer les systèmes inhibiteurs à différents niveaux, et selon les techniques, ces niveaux sont dépendants de la topographie et du mécanisme de la lésion causale. Par ailleurs, certaines douleurs neuropathiques, notamment celles générées par des foyers de neurones hyperactifs, peuvent être traitées par des méthodes lésionnelles. Ainsi en est-il de la DREZotomie neurochirurgicale.

Le clinicien doit à comprendre quels sont les niveaux d’origine ainsi que les mécanismes neuronaux des douleurs auxquelles il est confronté. Le succès de la chirurgie antalgique dépend de cette analyse tant sur le plan anatomique que physiologique.L’adéquation de la prise en charge de la douleur chronique dépend de l’analyse précise des différentes composantes et de la recherche rigoureuse des mécanismes (souvent multiples) La prise en charge doit être multidisciplinaire.

I. Définition

La douleur se définit comme « l’expression d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une pathologie tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes de lésion »(59). Il s’agit physiologiquement d’un signal d’alarme informant sur la survenue d’un état pathologique.

La douleur chronique provient de mécanismes générateurs pouvant être différents. Par son intensité et sa chronicité, elle aboutit à un état de « douleur maladie ». Elle est nécessairement liée à la subjectivité du patient et ne peut être exprimée que par un comportement verbal ou moteur. Elle revêt trois composantes :

• Une composante physique sensori-discriminative(siège, irradiation, intensité, nature et durée).
• Une composante affective et psychologique(perception désagréable entraînant des modifications psychologiques prolongées).
• Une composante cognitivo-comportementalecaractérisée par une mémorisation au niveau central et pouvant induire des comportements pathologiques (addiction, repli sur soi, etc.) Les douleurs chroniques auxquelles le neurochirurgien peut être confronté sont de types variés :

 les douleurs cancéreuses sont le fait de l’envahissement tissulaire par la lésion tumorale accompagné de réactions inflammatoires, lésions nécrotiques et transformations cicatricielles. Elles sont la plupart du temps caractérisées par un excès d’influx nociceptifs mais peuvent également être de nature neuropathique lorsque l’infiltration tumorale a mené à des lésions nerveuses ; il s’agit alors de douleurs « mixtes ».

 les douleurs neuropathiques sont définies comme « des douleurs liées à une lésion et/ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central intéressant principalement le système somato-sensoriel »(59).

 les syndromes douloureux régionaux complexes (type 1 et 2) correspondent à des états d’auto-entretien d’une douleur chronique par dysfonctionnement du système nerveux sympathique. Ils correspondent respectivement aux algodystrophies et aux causalgies.

La neurochirurgie de la douleur concerne les douleurs chroniques résistantes aux traitements étiologiques et aux thérapeutiques médicamenteuses. Il s’agit d’une branche de la neurochirurgie fonctionnelle dont l’objectif est de corriger des désordres fonctionnels qui ne peuvent être normalisés par la cure directe de l’affection en cause.

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