Encyclopædia Neurochirurgica
Traitement chirurgical du tremblement
Traitement radiochirurgical
La radiochirugie en conditions stéréotaxiques pour le TE est une alternative thérapeutique tout à fait raisonnable chez les patients ayant une co-morbidité élevée, un traitement par anti-agrégant plaquettaire ou anti-coagulant oral au long cours et/ou en cas d’âge élevé. Ce traitement peut aussi être proposé si le patient refuse le traitement par stimulation profonde qui doit rester à l’heure actuelle le traitement chirurgical de première intention.
Pour le TE, le but du traitement radiochirurgical est de délivrer en une séance unique une dose élevée de rayonnement gamma sur une cible de petit volume. La précision de la procédure stéréotaxique est primordiale compte tenu du caractère irréversible du traitement. Les principes du repérage sont les mêmes que pour la thalamotomie ou la stimulation cérébrale profonde. Le ciblage du Vim est réalisé à partir d’une imagerie référencée dans un cadre de stéréotaxie avec le recours supplémentaire quasi systématique d’une tractographie (séquence DTI) pour un repérage optimal de la capsule interne. Une dose de 130-140 grays est délivrée à la cible avec un collimateur de 4 mm. Ainsi pratiquée, la radiochirurgie réduit significativement le tremblement. Chez 26 patients avec un suivi moyen de 36 mois, Kondziolka et coll.(43) ont rapporté une réduction du tremblement d’action et une amélioration de l’écriture chez 69% des patients et 23% avaient une amélioration seulement du tremblement d’action. 50% des patients n’avaient plus de tremblement ou conservait un tremblement mineur aux membres supérieurs. De manière équivalente, Young et coll.(92) ont rapporté les résultats chez 102 patients atteints d’une tremblement. Dans ce sous-groupe de patient atteint d’un TE (soit 52 patients), l’efficacité de la radiochirurgie était majeure avec une régression complète ou quasi complète du tremblement chez 92% des patients. L’efficacité à long terme était satisfaisante avec 88% de patients qui conservaient une excellente efficacité de la radiochirurgie au delà de 4 ans de suivi. Les complications (hémiparésie et dysarthrie, dysphagie) sont rares et le plus souvent transitoires(43, 64, 92) et encore plus rares sont les complications permanentes. Dans une étude prospective chez 72 patients traités d’un tremblement parkinsonien ou d’un tremblement essentiel avec un suivi à 2 ans, Ohye et coll.(64) n’ont rapporté aucune complication permanente. A l’inverse, Okun et coll.(65) ont rapporté un taux de toxicité et de complications plus élevé que dans la littérature. Mais des dosimétries supérieures (200 gy) à celles recommandées aujourd’hui (130 gy en moyenne) expliquent très vraisemblablement ces résultats. Bien que le traitement soit dans cette indication bien standardisé, la réaction tissulaire post-radiochirurgicale est quant à elle assez variable d’un patient à l’autre. Si la majorité des patients ont des modifications tissulaires visible en IRM qui sont très focales, 10% en revanche ont des réactions plus larges qui peuvent entrainer une hémiparésie le plus souvent transitoire(64).
De manière intéressante Terao et coll.(89) ont montré après le traitement radiochirurgical une redistribution des cellules kinesthésiques laissant penser que l’effet thérapeutique n’est pas seulement du à la lésion mais peut être aussi à une modification du fonctionnement neuronal. Pour l’heure, le traitement radiochirurgical reste une procédure le plus souvent unilatérale même si certaines équipes ont publié des résultats d’une procédure bilatérale très intéressants(64, 92). Néanmoins il manque dans la littérature d’études prospectives évaluant le bénéfice/risque de ces procédures bilatérales. Une attention toute particulière devra être portée aux troubles de l’équilibre et de la parole qui sont bien décrits avec les thalamotomies par thermo-lésion et de manière moins fréquente dans les suites d’une stimulation bilatérale.