Implantation d’un dispositif de stimulation du nerf vague : technique, indications, resultats, suivi des patients.

, par  Bertrand Godet, François Caire , popularité : 13%

VI. Complications

*1. Complications liées à l’acte chirurgical

La principale complication de l’acte chirurgical est la survenue d’une infection du site opératoire, dont la fréquence est de l’ordre de 3 à 6% % (23, 33, 21, 37). L’infection nécessite un retrait complet du matériel : en effet, il n’existe pas de connecteur sous-cutané entre générateur et électrode, et toute infection du générateur contamine ipso facto l’électrode. Certains auteurs distinguent infections superficielles et infections profondes, ce qui est discutable. Il est également décrit des procédures de « lead salvage » en cas d’infection, permettant parfois de traiter le foyer infectieux sans retrait du matériel (37). Il faut rappeler ici que l’existence du biofilm fait qu’il existe un risque de récidive de l’infection, même à distance. Notre habitude, comme pour tout dispositif implantable, est de retirer l’ensemble du matériel et de n’envisager une réimplantation qu’après un délai de six mois.

L’intervention est suivie fréquemment par un enrouement, parfois par quelques troubles de la déglutition, de façon transitoire.

La survenue d’une paralysie de la corde vocale homolatérale est non exceptionnelle : jusqu’à 5,6% pour Kahlow et al. (23). Elle est probablement liée à une contusion du nerf vague lors de sa manipulation chirurgicale : elle est donc en général transitoire, mais quelques cas de paralysie persistante sont décrits (11). Il faut donc bien veiller à être le moins traumatisant possible lors de la dissection, et à préserver l’épinèvre pour éviter l’ischémie du nerf.

*2. Complications liées au matériel.

Comme pour tout matériel implantable, peuvent survenir des complications mécaniques : fracture d’électrode, déconnexion de l’électrode, dysfonctionnements divers. Leur fréquence dépend des équipes et du délai d’analyse : il est en général de l’ordre de 3 à 5% (11, 15, 22, 32, 23).

*3. Complications de la stimulation

La stimulation elle-même est fréquemment à l’origine d’un enrouement, d’une toux, d’une sensation de striction pharyngée, d’une dyspnée (notamment lors de pratiques sportives). Ces signes désagréables, probablement dus à la stimulation des afférences parasympathiques du nerf vague, sont rythmés par les trains de stimulation, en général toutes les cinq minutes. Certains patients décrivent également une dysphonie, que l’on peut constater en consultation. Ces effets sont très fréquents à la mise en route de la stimulation et lors des réglages ultérieurs si on augmente l’intensité de stimulation. Ils disparaissent habituellement, pour les plus gênants d’entre eux, en quelques jours. Si ce n’est pas le cas, on peut être amené à réduire l’intensité de stimulation, la fréquence ou la durée d’impulsion. Il persiste souvent de façon durable une hypophonie lors des stimulations.

La fréquence de survenue d’effets indésirable rapportés dans deux études prospectives (3, 7) à court et long terme est illustrée dans le tableau 3.

Ces effets indésirables sont intensité-, fréquence- et durée d’impulsion-dépendants. La modification de ces paramètres en diminuant la quantité de courant délivrée au nerf, et la proportion de fibres nerveuses concernées par la stimulation, peut les atténuer.

En cas d’effets indésirables « aigus », les patients doivent être avertis de la possibilité d’appliquer de façon durable l’aimant sur le générateur d’impulsion, ce qui permet la cessation de toute stimulation.

Tableau 3 : effets indésirables.
Tableau 3 : effets indésirables.