Toute chirurgie anévrysmale comporte les même temps opératoires, avec à chaque fois les mêmes questions à se poser lors du planning pré-chirurgical. Le premier temps, après la craniotomie, consiste à évoluer dans l’espace sous-arachnoïdien (vallée sylvienne, citerneoptico-carotidienne, etc…) pour accéder à l’anévrysme et aux branches artérielles associées. A ce stade-là, il sera très important de savoir obtenir la détente cérébrale nécessaire à la dissection. Le deuxième temps consiste à identifier le vaisseau porteur de l’anévrysme ainsi que ces branches de division, afin d’en maintenir le contrôle à tous les temps de la dissection. Certains éléments visibles sur l’imagerie pré-opératoire permettront d’ores-et-déjà de s’orienter vers un clampage temporaire, partiel ou total. Le troisième temps représente la dissection de l’anévrysme et la compréhension des rapports du sac et du collet avec les branches artérielles avoisinantes. La pose du clip intervient ensuite, dans un quatrième temps, lorsque la situation est parfaitement comprise et maîtrisée.Enfin, la dernière étape consiste en la validation de l’acte par une ponction du sac permettant de s’assurer de l’exclusion complète de l’anévrysme et une vidéo-angiographie au vert d’indocyanine permettant de valider la perméabilité des différents axes artériels impliqués.C’est selon ce schéma que nous vous proposons cet article portant sur la chirurgie des anévrysmes de la circulation antérieure (péri-calleux exclus).
Julien Engelhardt 
Encyclopædia Neurochirurgica