Encyclopædia Neurochirurgica
Gliomes diffus de bas grade
* 2. Traitement anti-épileptique
La prise en charge de l’épilepsie dans les GDBG a fait l’objet de revues récentes (62,71). _ Chez les patients qui ont présenté une seule crise, un traitement antiépileptique immédiat augmente le délai avant une seconde crise éventuelle par rapport à un traitement retardé, sans grever la qualité de vie et sans complications majeures. Les médications antiépileptiques plus anciennes, notamment la carbamazépine, la phénytoine et le valproate ont démontré leur efficacité dans des études contrôlées contre placébo. Les nouvelles médications, y compris gabapentine, lacosamide, lamotrigine, oxcarbazepine ou topiramate ont montré leur équivalence mais non leur supériorité en comparaison à la carbamazépine, à la phénytoine et au valproate. Un essai randomisé comparant la carbamazépine aux drogues plus récentes (lamotrigine, gabapentine, oxcarbazepine ou topiramate) a mis en évidence un délai plus long avant échappement thérapeutique avec la lamotrigine. Par ailleurs, un meilleur statut cognitif a également été retrouvé sous lamotrigine.
Le levetiracetam, indiqué en monothérapie dans les épilepsies partielles, a également démontré son équivalence par rapport à la carbamazépine dans un essai prospectif randomisé. Le Levetiracetam peut être introduit et augmenté rapidement, ce qui représente un avantage par rapport aux autres médications, en particulier la lamotrigine. Il est aussi disponible en solution injectable (comme le valproate) avec un excellent rapport efficacité/tolérance en neurooncologie.
Le lacosamide semble, en association à un autre traitement, être efficace et bien toléré.
L’effet inducteur enzymatique de certains antiépileptiques peut interagir avec plusieurs molécules de chimiothérapie (nitrosourées, paclitaxel, cyclophosphamide, topotécan, irinotécan, thiotépa). Le valproate peut potentialiser l’hématotoxicité liée à la chimiothérapie.
La décision d’interruption éventuelle du traitement antiépileptique doit être prise au cas par cas en fonction du mode de vie de chaque patient, et se doit d’être progressive sur une durée d’environ 3 à 6 mois.
* 3. Chirurgie
Impact de la résection chirurgicale sur la survie dans les GDBG
La chirurgie est dans tous les cas nécessaire pour bénéficier d’un prélèvement tissulaire, dans le but de différencier les sous-types tumoraux, de définir le grade de la tumeur et d’étudier son statut génétique.
Au-delà de cette visée histo-moléculaire, le but de la chirurgie est de tendre vers une exérèse maximaliste dans le but de minimiser les risques de transformation maligne et donc d’augmenter les médianes de survie, tout en préservant voire en améliorant la qualité de vie de ces patients.
En ce sens, l’étendue de la résection doit systématiquement être objectivée par une IRM post-opératoire. En effet, un point critique est la définition précise de la résection complète, à savoir dans les GDBG une ablation de l’ensemble des régions en hypersignal FLAIR, vérifiable en comparant les IRMs pré- et post-chirurgicales. Une exérèse est considérée comme subtotale quand le volume résiduel est inférieur à 10cc et partielle si ce dernier est de plus de 10cc. Malgré l’absence d’essais randomisés, toutes les séries chirurgicales basées sur une évaluation postopératoire objective par IRM ont démontré un impact significatif de la résection complète ou subtotale sur la survie globale en retardant la transformation maligne (2,8,9,30,37,45,65,69). En particulier, une étude récente a comparé la survie dans deux cohortes de patients avec GGII. Dans le premier groupe, les patients ont bénéficié d’une simple biopsie et d’un suivi, avec une médiane de survie de 5,9 ans seulement. Dans le second groupe, une chirurgie d’exérèse précoce a été pratiquée : la médiane de survie n’a pas été atteinte dans la même période, démontrant l’impact significatif de l’intervention (38). C’est ainsi que la plus important série chirurgicale à propos de 1097 patients vient d’être rapportée par le Réseau d’étude français des gliomes (REG), en montrant une survie médiane de 13 ans par rapport au premier traitement et de 15 ans par rapport au premier symptôme - soit globalement le double si l’on compare à une attitude attentiste (8).
C’est la raison pour laquelle une étude prospective randomisée ne serait actuellement plus éthique. Par conséquent, du fait d’un risque majoré de transformation maligne et de moindre qualité d’exérèse en raison d’une progression de l’infiltration tumorale pendant la période de surveillance, la chirurgie précoce est actuellement préconisée lors du diagnostic (dès l’obtention de la preuve d’une évolutivité volumique) (21,64). La biopsie (tout en restant conscient du risque de sous-cotation du grade déjà évoqué) doit donc être réservée exclusivement aux contre-indications de l’intervention, notamment dans les gliomatoses. La chirurgie dans le cadre des GDBG asymptomatiques commence également à être discutée, car débouchant sur un plus grand nombre de résections totales du fait d’un volume tumoral plus faible (24).
En conclusion, selon les recommandations européennes en vigueur, la chirurgie d’exérèse représente actuellement la première option thérapeutique dans les GDBG (72).