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V.2.d. La mise en place du clip définitif :

Avant d’envisager la pose du clip définitif, la dissection de l’anévrysme doit avoir permis la compréhension des éléments principaux permettant la pose du clip définitif avec une marge de sécurité suffisante. Ainsi, auront été identifiés :

 L’axe du tronc artériel porteur puisqu’il définit l’axe du collet chirurgical de l’anévrysme et donc l’orientation des mords du clip

 La terminaison du tronc artériel porteur ainsi que la partie proximale des branches de division dans le but de les dégager du collet de l’anévrysme et d’éviter tout clip sténosant

 La taille du collet de l’anévrysme pour évaluer la longueur nécessaire des mords du clip, préalablement calculé sur l’imagerie pré-opératoire.

i. Principes de pose

La pose du ou des clips définitifs intervient en fin d’intervention lorsqu’une certaine fatigue se ressent, surtout à la phase initiale de l’apprentissage de cette chirurgie. Pourtant, il s’agit d’une étape cruciale pour laquelle il est nécessaire de conserver toute sa lucidité et tout son sens critique. Effectivement, la pose du « premier coup » d’un clip parfait n’est pas la situation la plus fréquente, à fortiori lors du traitement d’un anévrysme de grande taille ou d’aspect complexe, polylobé.

Si l’évaluation pré-opératoire sur l’angioTDM 3D est d’une grande aide pour cette étape, la configuration anatomique per-opératoire n’autorise pas toujours le choix et la position du ou des clips pressentis. Il est alors nécessaire de revoir la liste de l’ensemble des clips pour évaluer leur intérêt respectif et leurs positionnements possibles

ii. Clips « fantômes »
L’utilisation de clips dit « fantômes » peut être utile pour évaluer différentes configurations avant de prendre un clip définitif. Les clips temporaires, par leur possibilité de réutilisation, sont particulièrement utiles dans cette situation car l’ensemble des formes de clips sont disponibles. Bien évidemment, leur force d’occlusion restreinte ne permet pas de les utiliser de façon définitive.

iii. Pose du clip définitif :

• Notion de collet chirurgical : Les mords du clip doivent s’appliquer sur le collet chirurgical de l’anévrysme situé juste au-dessus du collet anatomique. L’application est progressive afin d’évaluer une éventuelle striction des axes artériels adjacents ou un déplacement progressif du clip lors de sa fermeture.

La survenue d’une hémorragie lors de l’application du clip doit suspendre son application afin d’en identifier l’origine. En pratique, 2 situations distinctes s’observent :

• Soit la rupture du sac sur une adhérence corticale ou dure-mérienne non libérée. Dans ce cas, la poursuite de la fermeture du clip permet de tarir l’hémorragie.

• Soit une déchirure au collet de l’anévrysme avec un risque d’aggravation de la rupture en cas d’application complète du clip. Cette situation, rare, est principalement observée lors du traitement d’anévrysme athéromateux ou lorsque une striction importante se produit autour du clip. Il est alors impératif de suspendre son application, d’identifier le site de rupture souvent après application d’un clip temporaire et de modifier sa stratégie d’exclusion. La difficulté principale est liée à une rupture se produisant sur le collet anatomique de l’anévrysme et donc sous les mords du clip. Plusieurs techniques peuvent être proposées comme pour exemples, l’excision/suture de l’anévrysme ou la pose autour du collet d’une membrane de renfort (épicrâne ou muscle) avant l’application du clip.

• Axe du clip : L’axe du clip doit être parallèle à l’axe artériel porteur, dans la mesure du possible. Cette position du clip limite le risque de torsion artérielle susceptible de provoquer une sténose parfois non visible à l’œil nu.

• Longueur des mords du clip : Le collet d’un anévrysme est une ellipse dont le diamètre principal s’accroit progressivement au fur et à mesure que le clip se ferme. Il est donc nécessaire de choisir un clip dont les mords dépassent d’au moins 30% la taille du collet mesuré sur l’imagerie pré-opératoire. La dissection de l’anévrysme doit avoir dégagé suffisamment d’espace pour permettre le positionnement correct du clip avant sa fermeture et vérifier l’absence d’éléments vasculaires susceptibles d’être pris dans la partie distale desmords.

V.2.e. L’enrobage ou wrapping de l’anévrysme :

Dans certaines situations ne permettant pas une exclusion complète de l’anévrysme par clips, la seule solution chirurgicale reste de créer un « sarcophage » autour de l’anévrysme afin de renforcer sa paroi. Les situations rencontrées sont :

• • anévrysmes sans collet, à savoir les anévrysmes fusiformes et les blister-like aneurysms
  • anévrysmes sacciformes complexes associés une dysplasie artérielle péri-anévrysmale, la pose du clip n’étant souvent pas possible sans sacrifier une branche collatérale importante
  • Enfin, certains anévrysmes sacciformes initialement considérés comme « clippables » qui ne peuvent être exclus complètement, notamment à cause de la présence de calcifications ou de plaques d’athéromes exposant au risque de déchirure du collet lors de la fermeture du clip.

D’un point de vue technique, l’enrobage peut être réalisé à partir de matériel autologue (épicrâne) ou hétérologue (Teflon) plus ou moins fixé par un point de colle. L’avantage du teflon tient du fait qu’il entraine une réaction inflammatoire locale importante autour de la paroi anévrysmale, renforçant l’ensemble paroi – Teflon 18. Cette technique peut être utilisée seule, ou en association avec la mise en place d’un ou plusieurs clips, l’enrobage permettant alors de sécuriser le reliquat laissé au collet. Il est évident qu’une telle procédure ne peut être évaluée sur l’imagerie post-opératoire, puisque l’anévrysme, ou une partie, reste circulant. D’où l’intérêt de bien décrire l’étape du wrapping dans le compte-rendu opératoire pour le suivi ultérieur des patients.

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