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V. Acte chirurgical :

V.1. Matériel, équipement, dispositifs médicaux
Outre le microscope opératoire avec un module de fluorescence permettant d’effectuer une vidéo-angiographie au vert d’indocyanine maintenant incontournable dans la chirurgie anévrysmale, le dispositif médical de base est bien entendu le panel de clips à disposition.

Différents types de clips sont disponibles sur le marché, identifiés par l’usage préconisé (temporaire ou définitif), par leur composition (titane ou alliage métallique nonferromagnétique), par leur taille (clip standard ou miniclip), par la longueur des mords, par leur forme (droit, courbe, fenêtré etc …) ainsi que par leur force d’occlusion. Ces différences permettent de s’adapter à la majorité des anévrysmes amenés à être traités par voie chirurgicale.

V.1.a. Définitif ou temporaire
Identifiés par une couleur or, les clips temporaires se différencient des clips définitifs par une force d’occlusion inférieure de 25 à 30% pour une taille et une forme identiques et par conséquent un risque de lésion pariétale moins important. Pour cette raison, ces clips sont généralement utilisés pour une occlusion temporaire de l’anévrysme ou de l’artère porteuse. Il est important de noter que si les clips temporaires sont réutilisables après stérilisation, il n’en est pas de même des clips définitifs, qui pour une raison de traçabilité du matériel implanté, sont à usage unique.

V.1.b. Titane ou autres alliages :
L’utilisation de clips en titane est de plus en plus répandue car ils n’engendrent que peu d’artéfacts lors d’examens scannographiques ou par résonnance magnétique. Ceci est particulièrement utile dans les reconstructions 3D des angioTDM post-opératoires pour apprécier la perméabilité des artères de contact ou visualiser un éventuel résidu de collet perméable. S’ils proposent une force de fermeture identique aux clips en alliage, leur capacité d’ouverture est plus réduite.

V.1.c. Miniclips
Ils se différencientpar des couleurs différentes, variables selon le fabricant. Leur utilisation respective est différente du fait d’une force d’occlusion et une largeur de mords moindreset pourLes miniclips sont proposés pour des anévrysmes de petite taille ou lorsque peu d’espace est disponible pour la pose (anévrysme de l’artère péri-calleuse ou de l’artère choroïdienne antérieure.

V.1.d. Longueurs et formes des clips dits standards :
Toutes les formes sont envisageables, généralement déclinés dans 3 à 4 longueurs différentes pour s’adapter aux conditions de pose et à la taille du collet de l’anévrysme traité. Outre la longueur et la forme, il existedes clips dit fenêtrés (fenêtre large à 5mm ou étroite à 3,5mm) permettant de passer en pont sur une artère ou sur les mords d’un premier clip.

Figure 4 : différents types de clips temporaires et permanents. L : longueur du clip en mm, O : ouverture maximale en mm, F : force de fermeture en Newtons.

V.1.e. Force d’occlusion
La force d’occlusion d’un clip s’exprime en gramme et correspond à la force minimale nécessaire à une ouverture minimale du clip à son extrémité proximale, proche du ressort d’ouverture. Elle a été calculée de sorte de pouvoir occlure une paroi artérielle soumise à une pression d’ouverture correspondante à une pression artérielle systolique normale tout en évitant une éventuelle lésion endothéliale.

Cette force est variable, non seulement selon la taille ou le type du clip mais aussi en fonction du site de mesure sur les mords. Ainsi, une diminution progressive de cette force de pression peut être constatée de 50% à la moitié des mords jusqu’au 2/3 au bout du clip. Ce point est tout particulièrement à prendre en considération lors de l’utilisation de clips de grande taille.

V.2. Planning chirurgical

Que ce soit l’angioscanner ou l’angiographie, leur caractère numérique et les reconstructions 3D permettent de visualiser l’anévrysme et les différents vaisseaux dans la position opératoire. Il sera ainsi essentiel de repérer et d’analyser la configuration anatomique de l’anévrysme, les rapports avec l’axe artériel porteur et le site de la rupture.

V.2.a. La configuration anatomique de l’anévrysme
La mesure de la taille du sac de l’anévrysme et de son collet est importantequepour l’évaluation d’un traitement endovasculaire. Elle permet en d’imaginer la déformation prévisible de l’axe artériel porteur lors de l’application du clip et l’évaluation des différentes options de forme possibles selon les positionnements envisageables. Un autre point est celui de l’estimation de la longueur des mords. Généralement,une longueur équivalente au 4/3 du diamètre du collet est requise pour une exclusion satisfaisante compte tenu les la déformation linéaire du collet par le clip. L’existence de plaques athéromateuses sur l’artère porteuse ou sur le collet de l’anévrysme représente une difficulté particulière pour la pose du clip.En effet,il existe dans ce cas un risque de déplacement secondaire le long de la plaque d’athérome peu déformable pouvant entrainer une déchirure du sac le long de cette plaque mais aussi une sténose endo-artérielle non visible à l’œil nu ou une fissuration de la plaque d’athérome à l’origine d’ischémie cérébrale par thrombo-embolie. Un dernier point concerne le caractère sous-pial de certains anévrysmes pouvant entrainer des adhérences importantes avec la dure-mère de la fosse temporale et une risque de déchirure lors de la phase initiale de la dissection si cette aspect n’a pas été pris en considération. Enfin, le choix de l’ordre des clips à poser lors de l’existence d’anévrysmes multiples à traiter est aussi un élément important pour éviter toute gêne dans le champ opératoire. En règle générale,les anévrysmes les plus profonds et les plus volumineux sont exclus en priorité.

V.2.b. Les rapports avec l’axe artériel porteur  

L’existence d’adhérences entre les branches de division de l’ACM et le sac anévrysmal est fréquente et génère une difficulté particulière liée à la fragilité du sac, en particulier au contact de la phlyctène de rupture. Cette évaluation est essentielle mais complexe du fait du rendu « en soustraction » des séquences d’angioTDMc, sous-évaluant l’épaisseur du sac anévrysmal et donc des rapports avec les éléments de contact. Celle-ci est pourtant nécessaire car elle permet d’évaluer « à froid » la nécessité d’une telle dissection pour la mise en place du ou des clips définitifs.

V.2.c. Le site de la rupture  

Celui-ci se présente généralement comme une déformation localisée phlycténulaire du sac anévrysmal. Les rapports de cette phlyctène avec le cortex cérébral adjacent et les vaisseaux de contact doivent être correctement appréhendés afin de limiter tout risque de rupture non intentionnel de l’anévrysme. Ainsi, et pour exemple, l’adhérence prévisible de cette phlyctène avec le cortex temporal impose l’éviction de tout écartement intempestif du lobe temporal et favoriser soit d’une dissection sur son versant frontal, soit de décider d’une dissection temporale sous-piale respectant le caillot généralement attenant à la phlyctène.

EXEMPLE PLANIFICATION DU GESTE CHIRURGICAL :

Figure 5 : cas d’une patiente de 56 ans admise aux urgences dans le coma, GCS3, en anisocorie droite > gauche. angioTDM (coupes natives) montrant un anévrysme de l’artère communicante postérieure droite rompu avec hématome intraparenchymateux et sous-dural aigu. Les différents éléments comptant dans la planification sont détaillés sur l’imagerie.

Figure 6 : même patiente, même angioscanner, reconstruit en 3D

Figure 7 : même patiente, même angioscanner, en 3D et dégageant le collet de l’anévrysme

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