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Définition

Les transsections sous-piales radiaires sont une technique chirurgicale utilisée dans le traitement d’épilepsies pharmaco-résistantes avec un foyer épileptogène recouvrant une aire éloquente [7].

Historique : Description des princeps et évolutions ultérieures

1. Transections sous-piales multiples : historique et princeps

La chirurgie est considérée comme le traitement de choix chez les patients atteints d’épilepsie réfractaire au traitement médical. Cependant, l’épilepsie partielle originaire d’aires corticales à haute fonctionnalité empêche les procédures résectives.

Décrites pour la première fois en 1989 par Morrell, les transsections sous-piales multiples représentent une alternative à la résection [5]. Elles ont pour but de prévenir l’activité épileptique tout en préservant les fonctions corticales. Cette procédure vise à interrompre les connections corticales horizontales afin d’empêcher la synchronisation neuronale et la dissémination des décharges épileptiques tout en préservant les fibres verticales et les vaisseaux.

Cette technique débute par la réalisation d’une petite entaille dans la pie-mère avec la pointe d’une lame. Un transsecteur est placé, aussi profondément que possible, dans le sillon et l’instrument est ensuite balayé en réalisant des mouvements arciformes dans la portion superficielle du gyrus. La transsection suivante sera réalisée parallèlement à la première à une distance de 5 millimètres (figure 1).

FIGURE 1 : Illustration de la technique des transsections sous-piales multiples telle que décrite en 1989 par Morrell. Le transsecteur est introduit dans le sillon et l’instrument balaie la portion superficielle du gyrus en réalisant un mouvement arciforme.

2. Evolution de la technique : Transsections sous-piales multiples radiaires

Les transsections sous-piales multiples impliquent de multiples points d’entrée à l’aide d’une aiguille. Chaque point d’entrée est potentiellement associé à un risque de saignement et/ou d’ischémie corticale.

Afin de réduire ce risque de complication, dans notre centre d’épilepsie réfractaire, la technique de Morrell a été modifiée. Nous pratiquons plusieurs transsections sous-piales radiaires (3 à 5) à partir d’un seul point d’entrée cortical [6,10].

• Indications opératoires

Un patient atteint d’épilepsie pharmaco-résistante est candidat à des transsections sous-piales radiaires lorsque le foyer épileptogène est à proximité ou recouvre une zone corticale éloquente. Parmi les zones corticales éloquentes : l’aire motrice (BA 4, 6, 8) ; l’aire sensitive primaire (BA 3, 1, 2) ; l’aire de Broca (BA 44, 45) ; l’aire de Wernicke (BA 39, 40, 22) et l’aire visuelle primaire (BA 17). Les transsections constituent également un traitement de choix dans le syndrome de Landau-Kleffner (aphasie infantile acquise) [2].

• Critères requis pour poser l’indication

Pour chaque patient, la stratégie chirurgicale est discutée lors d’une réunion multidisciplinaire dans notre centre l’épilepsie réfractaire qui inclus des neurochirurgiens, des neurologues, des neuropédiatres, des neuroradiologues et spécialistes en médecine nucléaire. La chirurgie est effectuée si elle a été jugée sûre, potentiellement efficace et si le consentement du patient et/ou de sa famille a été obtenu.

Dans les épilepsies non-lésionnelles, des transsections sous-piales radiaires seules seront réalisées dans ou à proximité d’une zone corticale éloquent. Dans les épilepsies lésionnelles, les transsections seront effectuées en complément de la résection si des décharges épileptiformes sont encore objectivées, par électrocorticographie peropératoire, après la lésionnelectomie.

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