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Acte chirurgical

1. Matériel, équipement, dispositifs médicaux spécifiques

• Têtière de Mayfield
• Microscope opératoire relié à une neuronavigation
• Brain Lab : chirurgie stéréotaxique guidée par l’image (les repères anatomiques)
• Transsecteur : crochet de 4 mm dirigé en direction caudale
• Electroencéphalogramme peropératoire
• Electrocorticographie (ECoG) peropératoire

2. Préparation du malade

La veille de l’intervention, le patient bénéficie d’une IRM cérébrale de neuronavigation. Cette imagerie permet de préparer l’intervention au laboratoire de planification opératoire : contourage de repères anatomiques et planification de la voie d’abord. Ainsi, avant de commencer la procédure, le chirurgien est guidé par les repères choisis qui lui seront signalés à travers le microscope grâce au système de navigation assistée par ordinateur (BrainLab AG, Germany).

Dans la plupart des procédures, un ECoG peropératoire sera nécessaire. Dans ce but, il faudra préalablement s’assurer de la disponibilité d’un neurophysiologiste/épileptologue durant l’intervention. Par ailleurs, afin de minimiser les interférences de l’anesthésie sur les foyers épileptogène durant cet examen, l’anesthésiste reste à l’écoute de l’épileptologue et adapte la profondeur de l’anesthésie. Dans ce contexte, l’utilisation des médicaments tels que les benzodiazépines, avec des effets prolongés, sera évitée. En outre, les anesthésistes pourront surveiller la profondeur d’anesthésie par un EEG de surface placé du côté controlatéral à la chirurgie (activité thêta et bêta continue).

3. Installation du malade

L’installation du patient se fait généralement en décubitus dorsal avec légère élévation de l’épaule ipsilatérale au côté opéré. La position fixe de la tête est assurée par mise en place d’une têtière de Mayfield. L’inclinaison de la tête dépendra de la localisation du foyer épileptogène. Un EEG de surface sera placé du côté opposé à la chirurgie.

4. Description de l’acte chirurgical, pièges et problèmes

L’incision cutanée et l’étendue du volet osseux seront décidées au quartier opératoire, selon les zones du cortex à traiter et guidés par les points de repère projetés au travers du microscope. Après ouverture de la dure-mère, les transsections sous-piales radiaires seront exécutées sur la partie supérieure des circonvolutions atteintes. Trois à cinq transsections de 10 à 15 mm de long seront réalisées à partir d’un même point d’entrée cortical, perpendiculaires à l’axe du gyrus, parallèlement au sillon et à 3 à 4 mm de celui-ci (figures 2). Le transsecteur est composé d’un crochet dirigé en direction caudale à 4 mm de profondeur. Chaque point d’entrée sera ensuite coagulé pour réduire l’hémorragie intra et extra-arachnoïdienne à ce niveau. L’ensemble de la procédure est illustrée par la vidéo jointe à ce chapitre. Le principal piège de cette intervention est lié à la proximité de la zone transsectée avec les sillons corticaux. En effet, à ce niveau, l’orientation verticale des fibres axonales change et suit la courbure du renflement. En conséquence, lorsque les transsections ne sont pas suffisamment distantes des sillons (minimum 3 à 4 mm), elles risquent d’engendrer des sections axonales en zone corticale éloquente.

Figure 2

FIGURE 2 : Dessin de la section coronale d’une jonction cortico-sous-corticale perpendiculaire à un sillon (S). a, b, c, Trois transsections sous-piales (4 mm de profondeur) parallèles et distantes de 3 mm d’un sillon sont effectuées. Leur impact sur les axones descendant / ascendant (flèches interrompues) est fonction de l’inclinaison du sillon. Afin de minimiser le risque de section des axones, nous effectuons la transsections parallèle à distance du sillon (b, c). * Couche IV, fibres horizontales.

5. Critères de la réalisation effective de l’acte chirurgical

La clé du succès de la chirurgie de l’épilepsie repose sur la résection de la lésion et/ou de la transsection de la totalité du tissu épileptogène. Dans cette optique, l’ECoG préopératoire sera l’examen de premier choix. Il permet d’identifier l’emplacement et les limites de la région épileptogène. De plus, en fin d’intervention, une plaque d’ECoG sera placée sur et au-delà de la zone de résection et/ou de transsection afin de s’assurer de la disparition/régression de l’activité épileptiforme. Cet enregistrement peropératoire permettra d’estimer le potentiel épileptique résiduel dans le voisinage de la zone de résection et/ou transsection. Cependant, il existe plusieurs limites : 1) le placement des électrodes limité à la craniotomie, 2) le temps d’enregistrement limité, 3) la difficulté de faire la différence entre les décharges épileptiques primaires et une activité secondairement propagées à partir d’une autre zone épileptique. En résumé, même si elle constitue une aide peropératoire précieuse, l’ECoG ne peut être utilisée pour prédire l’évolution post-opératoire.

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