Encyclopædia Neurochirurgica
Glioblastomes
I. Définition
Les glioblastomes sont les tumeurs primitives malignes du système nerveux central (SNC) les plus fréquentes et les plus agressives. Elles font parties des gliomes, tumeurs développées au dépend du tissu de soutien neuroépithélial (glie). Pour la plupart, les gliomes sont des tumeurs qui infiltrent le parenchyme sain de proche en proche, sans délimitation nette. La classification de l’OMS de 2007 [73] propose un typage des gliomes en fonction du type cytologique majoritaire (astrocyte, oligodendrocyte, ou mixte) et de critères histologiques de malignité : densité cellulaire, atypies nucléaires, mitoses, prolifération vasculaire, nécrose. Quatre grades de malignité sont décrits, depuis le gliome « bénin » de grade I (astrocytome pilocytique) jusqu’aux gliomes les plus agressifs de grade IV (glioblastomes). Initialement qualifiées de multiforme (GBM), les glioblastomes constituent un groupe de tumeurs hétérogènes en raison de leur importante variabilité morphologique, cytologique et moléculaire.
De par leur fréquence et leur gravité, les glioblastomes constituent un enjeu thérapeutique majeur pour le neurochirurgien, le neuro-oncologue, et le radiothérapeute.
II. Epidémiologie et histoire naturelle
L’incidence globale des tumeurs primitives du SNC varie d’une étude à l’autre, en fonction des classifications histologiques utilisées et des modalités pratiques du recensement des cas. Une harmonisation récente des registres européens [9,146,152] et américains [90] a permis d’évaluer l’incidence dans les pays occidentaux à environ 18/100 000 hab/an. La proportion de gliomes est de 42,4% pour le registre français [152] dont environ la moitié de glioblastomes, ce qui représente une incidence d’environ 4 GBM pour 100 000 hab/an en France. Ces données sont comparables à celles obtenues aux USA par le CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States).
Il est important de souligner que l’incidence des GBM a augmenté d’environ 1%/an (0,5 à 2,88%) entre les années 1970 et 1990, dans la plupart des pays occidentaux [33,59,77]. Cette augmentation peut s’expliquer par [9] : i) le vieillissement de la population avec un accroissement du nombre de cas, plus particulièrement, au-delà de 70 ans ; ii) l’amélioration de l’accès à l’imagerie avec l’avènement du scanner puis de l’IRM ; iii) l’adaptation de la neurochirurgie au vieillissement de la population ; iv) les modifications des classifications histologiques.
L’âge moyen au moment du diagnostic histologique d’un GBM est de 61,9 ans, avec une médiane de 63 ans [152]. Les glioblastomes prédominent chez l’homme dans un rapport de 1,5 à 1,8/1 selon les études [9].
Les facteurs de risque sont divisés en facteurs intrinsèques et extrinsèques.
Les facteurs intrinsèques qui augmenteraient le risque de survenue d’un GBM sont : l’origine ethnique (caucasiens>africains) [21], le sexe (homme>femme), certaines maladies génétiques (neurofibromatose de type 1, syndrome de Li-Fraumeni, la sclérose tubéreuse de Bourneville, et le syndrome de Turcot), des antécédents familiaux de gliome [4]. D’autres facteurs tels qu’un terrain atopique ou une maladie auto-immune, seraient protecteurs [70].
Les facteurs extrinsèques qui augmentent le risque de survenue d’un GBM sont la radiothérapie cérébrale et peut être une exposition intense et prolongée aux pesticides (agriculteurs) [104]. A l’inverse, la consommation d’antioxydants, certaines infections virales (varicelle-zona virus, herpès virus, etc.), la prise régulière d’anti-inflammatoires ou le traitement hormonal substitutif, réduiraient ce risque. L’exposition aux champs électromagnétiques est encore débattue, une publication récente (étude cas-témoins, niveau de preuve grade C) retrouvait une association significative entre l’utilisation intensive du téléphone portable et la survenue d’un gliome [29].
L’évolution des GBM est péjorative et la récidive tumorale est la règle. En l’absence de traitement, la médiane de survie des patients n’excède pas quelques mois [6]. Avec un traitement dit « maximaliste » (exérèse, chimiothérapie et radiothérapie), la médiane de survie des patients est de 14,6 mois [126]. La récidive survient en moyenne 7 mois après la chirurgie. Deux notions peuvent expliquer - au moins en partie - le caractère inéluctable de la récidive tumorale : i) la présence de cellules tumorales à distance du foyer tumoral, plusieurs études histologiques réalisées à partir de prélèvements biopsiques étagés ou en post-mortem ont démontré que des cellules tumorales étaient présentes au moins jusqu’à 2 cm en périphérie des anomalies IRM, voire plus à distance le long des faisceaux d’association de substance blanche [55,62,75] ; ii) la théorie des cellules initiatrices de gliomes (CIG) ou cellules souches neurales tumorales[120]. Ce sont des cellules dotées d’un potentiel proliférateur infini (auto-renouvèlement, prolifération clonale asymétrique) et de mécanismes moléculaires leurs permettant de résister aux agents thérapeutiques génotoxiques. Une faible quantité de ces cellules est capable de former une tumeur, contrairement à un grand nombre de cellules tumorales différenciées [40]. Bien qu’en faible proportion au sein d’une tumeur, les CIG seraient responsables de l’initiation de la tumeur et de la récidive après traitement.