Implantation d’un dispositif de stimulation du nerf vague : technique, indications, resultats, suivi des patients.

, par  Bertrand Godet, François Caire , popularité : 6%

VII. Efficacité de la stimulation du nerf vague

*a. Résultats globaux : Une efficacité qui croît à un an puis se stabilise

Englot et collaborateurs ont réalisé une méta-analyse (12) afin d’évaluer l’efficacité du stimulateur du nerf vague dans l’épilepsie. Ils ont pu identifier 74 études cliniques chez 3321 patients. Chez 2634 d’entre eux (80%) le taux de répondeurs (réduction ≥ 50% de la fréquence des crises) pouvait être calculé. 50,6% (1333 patients) avaient vu la fréquence de leurs crises réduite de plus de 50%, dont 12,2% (321 patients) de plus de 90%.

Seules 3 études étaient prospectives, comparatives, randomisées en double insu (groupe comparateur actif mais stimulation à basse fréquence, supposée non efficace), dont 2 de fortes puissance (niveau 1 – HAS) (3, 18). Ces deux dernières études incluaient des patients porteurs d’épilepsie partielles pharmaco-résistantes. Trois mois après la chirurgie le taux de patients répondeurs s’établissait respectivement à 23 et à 31%. D’autres essais prospectifs randomisés sans double insu, ou prospectifs non randomisés retrouvaient des taux de patients répondeurs entre 29 et 45% (5, 7).

Les données issues du suivi de patients à plus long terme ont montré une progression de l’efficacité au cours du temps. Seul 35% des patients sont répondeurs à un an dans la série de 195 patients de DeGiorgio (7), 45% des patients sont répondeurs dans celle de 64 patients de Ben Menachem (4), qui évalue des patients stimulés depuis 3 à 64 mois, 20 mois en moyenne, et 66% des patients sont répondeurs à un an dans la série lyonnaise de 50 patients (26).

Cette disparité des résultats paraît en partie liée aux types d’épilepsie et à leur proportion respective dans chacune des séries.

*b. Influence du type d’épilepsie

Dans la série de Ben Menachem les patients présentant une épilepsie généralisée non idiopathique (EGNI) avec absences pharmacorésistantes ou de type Lennox-Gastaud paraissent d’excellents répondeurs. Sur les 8 patients avec une épilepsie généralisée, 5 (62,5%) étaient répondeurs. Tous les répondeurs présentaient des absences et des crises généralisées tonico-cloniques (CGTC). De la même façon 5 des 8 patients (62,5%) porteurs d’un syndrome de Lennox-Gastaud étaient répondeurs avec un effet sur les absences, les CGTC et de façon plus inconstante sur les crises atoniques (2/5).
Ayra (2) rapporte en 2013 une série de 9 patients de 14,2 ans d’âge moyen, suivis après implantation pendant 33,9 mois en moyenne, présentant tous une épilepsie absence ayant débutée dans l’enfance ou l’adolescence, pharmaco-résistante (5 anti-épileptiques essayés en moyenne). 5 patients (55,6%) sont répondeurs.

Montavont (26), dans la série lyonnaise, retrouve un taux de répondeurs plus élevé (77% à un an – 9 patients, 100% à 2 ans – 3 patients) lors d’épilepsie généralisée non idiopathique en comparaison aux épilepsies focales (60,6% à un an – 33 patients, 51,8% à 2 ans – 27 patients).

Englot (12) met également en évidence une plus grande efficacité en terme de réduction de la fréquence des crises chez les patients présentant une épilepsie généralisée par rapport aux patients présentant des crises partielles. Cette différence tend à s’effacer chez les patients présentant à la fois des crises partielles et secondairement généralisées.

*c. Influence de l’imagerie cérébrale

Montavont (26), sur des groupes d’épilepsies partielles pharmaco-résistantes comparables en terme d’âge au moment de l’implantation, et de durée de maladie épileptique met en évidence un taux de répondeurs plus élevé, à la limite de la significativité, si une lésion cérébrale épileptogène est retrouvée sur l’IRM cérébrale (65% à 1 an – 20 patients, 64% à 2 ans – 14 patients), qu’en présence d’une IRM cérébrale normale (60% à 1 an – 23 patients, 50% à 2 ans – 16 patients).

De la même façon, Englot (12) identifie un meilleur profil de répondeur dans certaines épilepsies lésionnelles : la sclérose tubéreuse de Bourneville et les épilepsies post-traumatiques. Les résultats sont exprimés en diminution médiane de la fréquence des crises mais restent éloquents, 68,1% +/-4,6% et 78,6% +/-8,6% de réduction des crises respectivement dans ces deux étiologies.

*d. Influence de l’âge

Chez l’enfant, l’efficacité du stimulateur de nerf vague paraît supérieure notamment chez les plus jeunes d’entre eux. Dans sa méta-analyse, Englot (12), évalue la réduction médiane de la fréquence des crises après SNV chez les plus de 18 ans à 49,5% +/-4,2%, chez les moins de 18 ans à 55,3% +/-4,1%, et chez les moins de 6 ans à 62% +/-4,1%, toutes ces différences étant statistiquement significatives. Ne sont pas détaillées, en revanche, les proportions respectives de chacun des types d’épilepsie dans ces sous-groupes d’âge.

L’intérêt de la SNV chez l’enfant est confirmé dans les recommandations de l’académie américaine de neurologie (27), qui, à partir des données de 14 études, regroupant 481 enfants, établit un taux de répondeur de 55%, y compris dans le sous-groupe des enfants présentant un syndrome de Lennox-Gastaud, et un taux de 7% d’enfants libres de toute crise épileptique.

*e. Influence des paramètres de stimulation

La pratique clinique découlant des essais thérapeutiques consiste, comme rapporté dans le premier tableau du chapitre V.2., à augmenter progressivement l’intensité de stimulation en respectant un cycle de stimulation de 30 secondes toutes les 5 minutes avec une fréquence de 30 Hz, et une durée d’impulsion de 500 μsec.

Des auteurs ont interrogé l’intérêt de pratiquer un cycle de stimulation plus rapide (30, 8, 4). Il n’existe pas de bénéfice à la phase initiale d’une stimulation à cycle rapide. En revanche, chez les patients non-répondeurs, l’évolution vers un cycle rapide doit être envisagée. Scherrmann (30) montrait une progression du taux de répondeur de 30 à 47% grâce à cette évolution.

La stimulation supplémentaire occasionnée par le passage de l’aimant au contact du générateur d’impulsion a des effets inconstants en terme de cessation des crises, diminution de leur intensité, ou amélioration de l’état post-critique contribuant à l’efficacité globale de la SNV (27).

*f. Autres effets bénéfiques de la VNS

Plusieurs études (10, 19) rapportent également un effet sur l’humeur, non corrélé à l’efficacité sur l’épilepsie.
La SNV permettrait une diminution du risque de mort soudaine inexpliquée du patient épileptique (25).