Implantation d’un dispositif de stimulation du nerf vague : technique, indications, resultats, suivi des patients.

, par  Bertrand Godet, François Caire , popularité : 11%

VIII. Modalités de reprise chirurgicale

Le générateur sous-cutané a une durée de vie de l’ordre de 5 à 10 ans. Il peut être facilement remplacé, éventuellement sous anesthésie locale. Il faut bien entendu réaliser la dissection avec soin, pour ne pas endommager le câble de l’électrode. Pour cette raison, il est d’ailleurs recommandé de toujours placer les boucles éventuelles à la face profonde du générateur.

Le principal problème est celui du remplacement de l’électrode en cas de dysfonctionnement. La solution la plus simple consiste à sectionner le câble à proximité du nerf vague, puis à exposer à nouveau le nerf sur 3 à 4 cm au-dessus ou au-dessous, ce qui permet de positionner une nouvelle électrode. Le risque de traumatisme nerveux est donc minime, et le geste peut en général être réalisé sans nouvelle incision.

Certaines équipes toutefois réalisent la dissection et l’ablation complète de l’électrode défectueuse, puis positionnent la nouvelle électrode au même niveau (36, 16, 9, 1, 24, 13). Il a également été proposé de réaliser une réimplantation controlatérale, c’est-à-dire du côté droit (34), sous contrôle ECG, mais les afférence cardiaques du nerf vague droit représentent un risque potentiel.

IX. Stimulateur du nerf vague et IRM.

L’RM est susceptible d’induire pour l’essentiel deux types d’effets :
-  des lésions thermiques au niveau de l’électrode, pouvant endommager le nerf vague
-  une réinitialisation du dispositif, effaçant les réglages et leur historique.

Lorsqu’une IRM doit être réalisée, le constructeur recommande, avant l’examen, de noter dans le dossier du patient les paramètres de stimulation (en cas de réinitialisation), et de régler l’intensité de sortie et l’intensité de l’aimant sur 0 mA (en cas de mise en route pendant l’examen).

Par ailleurs, pour ce qui est de l’examen lui-même :
-  il faut utiliser une antenne tête ou locale de type transmission / réception ;
-  le générateur ne doit pas être situé dans la zone explorée. L’industriel définit une zone d’exclusion de sécurité située entre les niveaux des vertèbres C7 et T8.

Il semble possible d’utiliser en routine des appareils à 1,5 T pour des IRM cérébrales (5), voire à 3T, comme cela a été montré récemment (17). Les données concernant la réalisation d’IRM rachidiennes sont plus rares (29).

X. Stimulateur du nef vague et chirurgies ultérieures.

Les précautions à prendre lorsque l’on opère un patient déjà porteur d’un stimulateur du nerf vague sont les mêmes que dans le cas de tout système de neuromodulation implanté :
-  la plaque de terre doit être éloignée le plus possible du système de SNV ;
-  le générateur et l’électrode ne doivent pas se trouver entre le site de coagulation et la plaque de terre ;
-  enfin, le fonctionnement et la programmation du dispositif doivent être vérifiés en post-opératoire.