Encyclopædia Neurochirurgica
Stimulation cérébrale profonde dans le traitement de la maladie de Parkinson
IV. Critères requis pour poser l’indication
*a. Critères spécifiques à la pathologie traitée
Les critères spécifiques à chaque pathologie pouvant bénéficier d’une SCP ne seront pas détaillés dans ce chapitre.
Cependant, le lecteur doit retenir ces quelques notions simples : les patients se doivent d’être dans le contexte d’une pharmaco-résistance et présenter handicap fonctionnel dans la vie de tous les jours.
Nous présenterons ici plus en détail les critères spécifiques à la Maladie de Parkinson(9) :
L’indication retenue de manière consensuelle pour la réalisation d’une stimulation cérébrale profonde du noyau subthalamique (SCP-NST) chez les patients parkinsoniens est :
Une maladie de Parkinson idiopathique, les syndromes parkinsoniens d’une cause autre que la maladie de Parkinson sont des contre-indications à la stimulation. Patient de moins de 75 ans. La dopa sensibilité (>50% par rapport à l’« état off »). Une excellente réversibilité de la symptomatologie au maximum de l’effet du traitement dopaminergique est le principal facteur pronostic et décisionnel d’implantation d’une SCP. Cette évaluation est réalisée par le neurologue membre de l’équipe d’implantation dans le cadre d’un test à la L-Dopa lors d’une courte hospitalisation dite de bilan d’opérabilité. L’amélioration clinique est mesurée à partir de l’échelle UPDRS lorsque le patient est dans son état « best on » après une augmentation de la dose matinale quotidienne de L-Dopa de 50 à 100mg sous forme de L-dopa dispersible et donnée le matin à jeun). Le patient doit être au stade des complications motrices (fluctuations, dyskinésies) malgré un traitement médicamenteux optimisé. Il sera pris en compte l’impact sur la qualité de vie quotidienne des patients. Absence de signes axiaux : Troubles sévères de la déglutition, dysarthrie sévère, troubles de l’équilibre et troubles de la marche (dans la mesure où ces troubles ne sont pas réversibles lors du test à la L-Dopa). Absence d’altération cognitive calculée à partir du MMSE et surtout du score de Mattis (Score > 130/144). Absence de troubles psychiatriques évolutifs. IRM encéphalique normale ou plutôt l’absence de lésions encéphaliques constituant une contre-indication ou un sur-risque à l’implantation des électrodes tels qu’un infarctus cérébral, une séquelle de traumatisme crânien sévère, une malformation artério-veineuse, etc.). Une importante atrophie cortico sous-corticale ne constitue pas une contre-indication absolue mais augmente le risque opératoire et doit être prise en compte lors de la pose de l’indication opératoire. Absence d’affection concomitante évolutive à moyen terme (cancer non contrôlé, insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique, etc.) Prise en considération des affections concomitantes pouvant augmenter le risque chirurgical (affections respiratoire et/ou cardiovasculaires sévères)
*b. Critères communs à toute indication de stimulation cérébrale profonde
La SCP est un travail d’équipe impliquant neurochirurgiens, neurologues, psychiatres, psychologues, neuropsychologues, radiologues et médecins anesthésistes. L’indication de SCP est ainsi pour chaque patient le fruit d’un travail d’équipe. Pour le processus de sélection des indications opératoires, chaque patient suit un « chemin clinique ».
Schématiquement, lorsqu’un neurologue ou médecin traitant adresse un patient à une équipe d’implantation, une première évaluation est réalisée. Le patient se verra proposer soit une adaptation thérapeutique soit un bilan d’opérabilité. Le bilan d’opérabilité est fonction des pathologies traitées. Cependant le but est alors de savoir si le patient est « un bon candidat » à la SCP d’un point de vue neurologique. Le but est ainsi de savoir si le patient pourra tirer plus de bénéfice clinique grâce à la stimulation versus un traitement médical seul.
De manière générale, on proposera la chirurgie aux patients répondant aux critères ci-dessous :
Absence d’altération cognitive calculée à partir du MMSE et du score de Mattis (Score > 130/144). Absence de troubles psychiatriques évolutifs. IRM encéphalique normale ou plus exactement une absence de lésions encéphaliques constituant une contre-indication ou un sur-risque à l’implantation des électrodes. Absence d’affection concomitante évolutive à moyen terme (cancer non contrôlé, insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique, etc.) Prise en considération des affections concomitante pouvant augmenter le risque chirurgical (affections respiratoire et/ou cardiovasculaires sévères)
*c. Consultation de neurochirurgie fonctionnelle
La consultation de neurochirurgie fonctionnelle a deux objectifs :
Valider l’indication chirurgicale et s’assurer de l’opérabilité du patient. Informer les patients des modalités pratiques, des bénéfices mais également des risques de la chirurgie.
Cette consultation a lieu plusieurs semaines avant la chirurgie. Le rôle du chirurgien est de s’assurer que le patient présente bien les critères cliniques d’indication opératoire mais également de s’assurer de l’opérabilité du patient (absence d’atrophie cortico sous-corticale importante, repères stéréotaxiques visibles, prise en compte des co-morbidités, etc.). Le second but est l’explication claire des bénéfices raisonnables à envisager grâce à la stimulation, expliquer les modalités pratiques de l’intervention (les différents temps, la durée, etc.) ainsi que les principaux risques de l’intervention.