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Les différents composantes du tremblement

Le tremblement s’examine en position de repos (mains reposant sur un plan, malade décontracté), lors du maintien d’une attitude ou d’une posture (manœuvre du serment, manœuvre du bretteur), lors de la réalisation d’une action (boire, écrire) avec l’analyse de la composante intentionnelle du tremblement c’est à dire son aggravation éventuelle à l’approche de la cible (épreuve doigt–nez). Savoir identifier et reconnaitre chacune des composantes du tremblement est essentiel à la démarche diagnostique et thérapeutique qu’elle soit médicale ou chirurgicale.

Le tremblement de repos caractéristique de la maladie de Parkinson est un tremblement qui par définition est présent au repos et disparait lors du mouvement. De fréquence assez lente (4-7 Hz), il touche les membres, éventuellement la mâchoire mais épargne le chef. Aggravé par les émotions et le calcul mental, il est le plus souvent asymétique, voire unilatéral. Sous cette forme, le tremblement est quasi pathognomonique d’une maladie de Parkinson. Il n’est cependant pas obligatoire pour le diagnostic et il est présent dans d’autres syndromes parkinsoniens en particulier iatrogène. Il répond aux traitements anticholinergiques et dopaminergiques. Le tremblement postural ± d’action (écriture, manipulation d’un verre, etc.) est caractéristique du tremblement essentiel. Majoré par le stress, il affecte les membres supérieurs de façon bilatérale mais parfois asymétrique. Il peut toucher le chef (type « non-non ») et la voix (chevrotante), il est plus rare aux membres inférieurs (un tiers des patients). C’est un tremblement rapide de 7 à 12 Hz souvent calmé par une prise d’alcool (50%). En dehors du tremblement essentiel, on le rencontre aussi dans le tremblement de la maladie de Parkinson avec composante posturale, le tremblement iatrogénique (neuroleptiques), la maladie de Wilson et le tremblement dystonique. Il peut être enfin l’exagération du tremblement physiologique que peuvent provoquer une thyrotoxicose, l’anxiété, certains médicaments (antidépresseurs tricycliques, lithium, acide valproïque). Enfin, le tremblement d’action et d’intention est souvent de nature cérébelleuse. Ce tremblement s’accentue avec la vitesse du mouvement et à l’approche de la cible (tremblement intentionnel). Le plus souvent ample et l’on parle alors parfois de « dyskinésie volitionnelle », Il peut s’accompagner de signes cérébelleux caractéristiques comme l’hypermétrie. Les causes les plus fréquentes sont la sclérose en plaque, les séquelles de traumatisme crânien, les causes dégénératives (atrophies cérébelleuses acquises ou héréditaires), les lésions vasculaires ou toute autre lésion structurale du cervelet et de ses voies de sorties.

Dans la première partie de cet exposé, nous traiterons le tremblement essentiel chronique de l’adulte en abordant les hypothèses physiopathologiques, les données épidémiologiques, cliniques et électromyographiques et les propositions thérapeutiques notamment chirurgicales lorsque le tremblement devient invalidant et source d’un handicap fonctionnel majeur. Dans la seconde partie, nous évoquerons les autres formes de tremblement. A partir des données récentes de la littérature, nous verrons que les résultats de leur traitement chirurgical sont plus variables que ceux obtenus dans le tremblement essentiel.

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