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VI. DECOMPRESSION VASCULAIRE MICROCHIRURGICALE (Figure 7)

Figure 7 : Principe de la Décompression vasculaire microchirurgicale pour conflit neurovasculaire à partir de l’artère cérébelleuse supérieure

A. (Schéma de gauche) : Abord microchirurgical en « trou de serrure » retromastoïdien droit avec ouverture durale par lambeau sur le sinus transverse et lambeau sur le sinus sigmoïde. L’approche est infratentorielle et supracérébelleuse, avec écarteur sur la surface supérieure de l’hémisphère cérébelleux (droit dans ce cas illustratif).
B. (Schéma de droite en haut) : Après ouverture de l’arachnoïde, exposition de la racine du trijumeau de sa sortie du porus du Cavum de Meckel jusqu’à la zone de pénétration dans le pont. Constatation d’un conflit neurovasculaire par l’artère cérébelleuse supérieure (ACS).
C. (Schéma de droite en bas) : Après avoir détaché l’ACS et ses deux branches, celles-ci sont écartées et maintenues à distance par une lacette de Teflon et une plaque de Teflon reposant sur la veine pêtreuse supérieure (pour que la plaque ne crée par de néo-compression du trijumeau.

L’intervention est fondée sur le fait d’observation que dans la plupart des névralgies dites essentielles existe un conflit vasculo-nerveux entre le nerf trijumeau et un vaisseau de voisinage [7, 9, 13, 35]. Ce conflit peut être mis en évidence grâce à l’imagerie actuelle avec une excellent sensibilité (96.7%) et specificité (100%) [17, 18, 32, 33].

Les compressions sont situées dans 52,3 % des cas au niveau de la zone d’entrée de la racine dans le tronc cérébral, dans 54,3 % au niveau de la portion cisternale de la racine, dans 9,8 % à la zone de sortie du la racine du porus du cavum de Meckel [35] (Figure 2).

Le principe de l’intervention de décompression, qui doit être dénommée « de Gardner-Jannetta » [9, 13] consiste à libérer la racine du trijumeau de la compression vasculaire, par une séparation minutieuse du nerf et du vaisseau et à maintenir ce dernier à distance par une prothèse-écran conçue à cet effet. Cette dernière ne doit pas être en contact avec la racine pour ne pas entrainer de néo-compression de cette dernière [34, 40].

L’intervention, d’une durée de 3 heures environ, est faite sous anesthésie générale. Elle consiste en une petite ouverture de 15 mm de diamètre en arrière de la mastoïde, un abord microchirurgical du trijumeau à la partie supérieure de l’angle pontocérébelleux, une séparation des éléments du conflit vasculo-nerveux, un écartement du vaisseau conflictuel. Lorsqu’il s’agit d’une artère, elle est maintenue à distance par un petit écran de Téflon, si possible sans contact avec le nerf pour éviter toute néocompression (Figure 4 en bas).

Lorsque le conflit est une veine, celle-ci est coagulée puis sectionnée (Figure 5 en bas).

Doit s’ajouter à la décompression vasculaire proprement dite, une libération de la racine de toutes ses adhésions arachnoidiennes, depuis la TREZ (Trigeminal Root Entry Zone) jusqu’au porus de Cavum de Meckel, où existent souvent des attaches par une arachnoide epaissie et parfois une compression veineuse par une veine transverse inférieure (Figure 8).

Figure 8 : Pathologie au niveau du porus du Cavum de Meckel : Effet de chevalet

Névralgie trigéminale droite. Noter sur l’IRM en séquence T2, en coupe axiale, (en haut) et sagittale oblique (en bas), l’angulation du trijumeau à son franchissement du bord supérieur du rocher (flèche). Cet effet de chevalet du bord supérieur du rocher, sur lequel le trijumeau est tendu (flèche), est très bien visible sur la vue correspondante prise au cours de l’intervention au microscope opératoire. TN = nerf trijumeau, SPV = Veine pétreuse supérieure, satellite du nerf au niveau du porus du Cavum de Meckel. Dans la condition anatomique rencontrée la chirurgie n’a pas de moyen de réduire valablement l’étirement/angulation du nerf sur l’arête pétreuse.

Il existe aussi fréquemment à ce niveau une angulation plus ou moins marquée de la racine à son passage au dessus du bord supérieur du rocher (effet du chevalet) [35] (Figure 9).

Figure 9 : Pathologie au niveau du porus du Cavum de Meckel : fixation par arachnoïdite.

Névralgie trigéminale droite. Noter sur l’IRM en séquence T1 avec Gadolinium, en coupe axiale, la faible capacité de la citerne ponto-cérébelleuse qui est réellement « virtuelle » et la présence d’une (petite) veine transverse inférieure souscroisant la racine du trijumeau à sa sortie du porus du Cavum de Meckel (flèche). Observer sur la vue opératoire correspondante la veine transverse inférieure impactée dans la face inférieure du trijumeau et y ayant marqué une empreinte, ainsi que l’arachnoïdite locale adhésive au trijumeau. La chirurgie consistera à libérer le trijumeau de ses adhérences arachnoïdiennes et à décomprimer le nerf de sa compression veineuse.

Les principales étapes de la technique opératoire sont illustrées dans les Figures 10, 11, 12 et 13.

Figure 10 : Décompression vasculaire microchirurgicale chez une patiente affectée d’une névralgie trigéminale droite primaire, liée à un conflit neuro-vasculaire. Illustration de la position du patient sur la table opératoire (a) et de la fixation de la tête dans la tétière (b). L’extrémité céphalique est légèrement fléchie et en rotation de 15o contro-latéralement (c et d). Elle est infléchie nettement contro-latéralement pour faciliter l’abord infratentoriel – supracérébelleux (b), l’opérateur ne devant pas être gene par l’épaule du patient. Noter en outre l’abaissement de l’épaule par traction élastique pour minimiser l’obstacle qu’elle constitue pour la vue de l’opérateur. La traction ne doit cependant pas être trop importante pour ne pas entrainer d’étirement du plexus brachial.

Figure 11 :
Illustration de la voie rétro-mastoidienne. Tracés de la mastoïde, du sinus transverse à l’aplomb de la crête occipitale externe, de la craniectomie ovalaire située au dessous du bord inférieur du sinus transverse. Tracé de l’incision cutanée correspondante, décalée d’un centimètre médialement par rapport à la bissectrice de l’angle : crête occipitale // bord postérieur de la mastoïde.

Figure 12 :
Etapes opératoires de l’abord rétromastoidien, infratentoriel – supracérébelleux (à droite).
a : Après incision cutanée et aponévrotique, dégagement de la mastoïde et de la crête occipitale. Noter la ligature et la division de l’artère occipitale.
b : Taille d’un trou de trépan dans l’angle formé par la crête occipitale et le bord postérieur de la mastoïde.
c : Elargissement vers le haut de la craniectomie, jusqu’à découvrir le bord inférieur du sinus transverse.
d : Craniectomie decouvrant le sinus transverse (à parois solides), mais n’exposant pas le sinus sigmoïde (à parois fragiles).
e : Tracé des incisions durales pour la réalisation d’un lambeau supérieur qui sera récliné sur le sinus transverse, et latéral qui sera récliné sur les cellules mastoïdiennes (ouvertes dans ce cas), pour passage infratentoriel - supracérébelleux (f).

Figure 13 : La technique de Décompression Vasculaire Microchirurgicale à travers un abord en “trou de serrure” est fortement dépendante de l’instrumentation. C’est pourquoi nous avons développé des instruments permettant de réaliser la chirurgie de décompression avec un maximum de précision et de sécurité. Les références de ces instruments – fabriqués par Stryker (Stryker Leibninger GmbH & Co. KG, Freiburg Germany) sont les suivantes : 12-04236 SuctionTube 12 mm diameter ; 135 mm working length ; 12-04239 Suction Tube ; 12-04235 Suction Tube ; 12-30108 Micro-scissors fine, curved, 20 cm ; 12-302O5 Μicrο-scissors fine, curved, 22 cm ; 12-82261 Bipolar Forceps » bayonet arciform tipped, extra-fine-tip 0.2mm /19 cm ; 12-82153 Bipolar Forceps bayonet, 0.7 mm/16cm.

La revue des grandes séries de la littérature (17 séries, totalisant 5124 patients) fait apparaître des résultats à peu près similaires entre les séries [21, 24, 45]. Dans 80 à 98% des cas (91,8 % en moyenne), il existait une sédation immédiate de la névralgie. Un effet complet - sans médicaments - persistait dans 62 à 89 % des cas (76,6 % en moyenne) au terme du suivi (5 à 11 ans selon les séries, 7 ans en moyenne). Quatre de ces séries comportaient une étude avec courbe de Kaplan- Meier [3, 5, 29, 47]. Dans la plus large, celle de Barker et al. (c.-à-d. celle de Jannetta), comportant 1185 patients suivis jusqu’à 20 ans pour les plus anciennement opérés, 80 % avaient un excellent résultat immédiat (pas de douleur, pas de traitement médicamenteux) et 70 % à 10 ans (Figure 14).

Figure 14 : Role du mode de décompression dans les résultats à long-terme de la Decompression Vasculaire Microchirurgicale, dans la série de référence [41]. Courbe de Kaplan-Meyer des résultats à 15 ans, selon que la prothèse de Teflon interposée ne touchant pas ou touchant la racine trigéminale. Les résultats étaient meilleurs lorsque il n’y avait pas de contact du matériel avec le nerf (ρ =0,005).

Dans notre série [39, 42], les courbes K-M montrent une probabilité de guérison à un an de 81,2 % et à 15 ans de 73,4% (Figures 15, 16, 17).

Figure 15 : Résultats à long-terme de la Décompression vasculaire microchirurgicale (résultats selon la présentation typique vs atypique, dans la série de référence [42]).
Courbe de Kaplan-Meier à 15 ans de recul des patients guéris par DVMC, en fonction de la présentation « Typique » et « Atypique »* de la névralgie trigéminale.
Les deux courbes sont casi-similaires : 72.74% et 74.40%, respectivement (p=0.98).
* La présence de manifestations atypiques – comme un fond douloureux permanent associé aux douleurs paroxystiques – ne pénalise pas le résultat de la DVMC. La composante douloureuse permanente, ainsi que les éventuels phénomènes vasomoteurs, y étaient casi-constamment favorablement influencés, en même temps que les accès paroxystiques disparaissaient [42].

Figure 16 : Résultats à long-terme de la Décompression vasculaire microchirurgicale (résultats selon l’âge, dans la série de référence [40]).
Courbe de Kaplan-Meier à 15 ans de recul, en fonction de leur âge à la date de la chirurgie (inférieur à 50 ans, entre 50 et 70 ans, supérieur à 70 ans).
Le résultat était d’autant meilleur que l’âge était plus élevé. La différence statistique n’est pas statistiquement significative (p=0,09) ; cependant elle peut être considérée comme à tendance significative [40].
Ces résultats sont en faveur de considérer la DVMC comme première option, y compris chez les gens âgés, si leur état général permet une intervention ouverte.

Figure 17 : Résultats à long-term de la Décompression vasculaire, microchirurgicale ; en fonction du degré de severité de la compression vasculaire [40].
Noter que plus le degré decompression était sévère plus la DVMC s’est avérée efficace (ρ =0,001). Degré 1 = contact avec la racine, degré 2 = distorsion, degré 3 = indentation de la racine à l’endroit du conflit vasculaire avec aspect grisâtre au niveau de l’empreinte, correspondant à une plage focale de démyélinisation visible sous le microscope opératoire.

Les taux de mortalité rapportés étaient de 0 à 1,2 % selon les séries, 0,3 % dont la nôtre [39, 40], la cause en ayant été généralement un infarctus hémorragique de la fosse cérébrale postérieure, lié aux spasmes produits par les manipulations vasculaires. Ces spasmes « mécaniques » peuvent être grandement réduits par l’application locale de gouttelettes de Papavérine en solution à un/dixième. Dans les séries rapportées, les complications neurologiques permanentes les plus fréquentes étaient les suivantes : perturbation de l’audition et/ou de l’équilibre (de 0,8 à 4,5 %, 1,5 % dans notre série), paralysie faciale (de 0 à 1 %, 0,4 % dans notre série), diplopie par paralysie trochléaire (de 0,5 à 1 %, 0,5 % dans notre série), hypoesthésie faciale avec dysesthésies (de 2 à 10 %, 4 %, légères, dans notre série). La complication la plus fréquente était la fuite de liquide céphalo-spinal (de 2 à 17 %), 2 % dans notre série depuis que nous apposons systématiquement une plastie de fascia lata et de graisse sur la suture durale au niveau de la craniotomie.

Conservatrice, la décompression vasculaire microchirurgicale n’entraîne que très rarement une atteinte sévère du trijumeau aboutissant à une anesthésie douloureuse ; il n’y en eût aucune dans notre série. La méthode traitant la cause de la névralgie, ses résultats à long-terme sont durables et stables dans la plupart des cas (cf. courbes Kaplan-Meyer).

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